Brug af cannabis under graviditet og amning
Hamp (Cannabis sativa) er det mest anvendte stof under graviditeten. Den selvrapporterede forekomst af cannabisbrug under graviditeten er mellem 2 og 5 % i de fleste undersøgelser, men i virkeligheden er den sandsynligvis meget højere. For unge, byboere og socialt og økonomisk udsatte kvinder stiger andelen til mellem 15 og 28 %.
Interviews med kvinder på fødselstidspunktet viser en højere brugsrate end ved prænatalbesøg, fordi nogle brugere ikke søger prænatal pleje. Det er bemærkelsesværdigt, at 34-60 % af de kvindelige cannabisbrugere fortsætter med at bruge cannabis under graviditeten, hvoraf mange mener, at det er relativt sikkert og også billigere end tobaksbrug under graviditeten. En nylig undersøgelse rapporterede, at 18,1 % af de gravide kvinder, der indrømmede at have brugt cannabis det seneste år, opfyldte kriterierne for cannabis-misbrug, afhængighed eller begge dele.
Efterhånden som flere og flere stater legaliserer brugen af cannabis til medicinske eller rekreative formål, kan brugen af det blandt gravide kvinder blive endnu mere almindelig. På grund af frygten og usikkerheden omkring nedsat neurologisk udvikling af fosteret og udsættelsen af moderen og fosteret for de skadelige virkninger af rygning, rådes gravide kvinder eller kvinder, der overvejer graviditet, ofte til at stoppe med at bruge cannabis. Gynækologer bør ikke ordinere eller foreslå brugen af cannabis til medicinske formål i perioden før undfangelse, under graviditeten og under amning. Gravide kvinder eller kvinder, der overvejer graviditet, rådes normalt til at stoppe med at bruge cannabis til medicinske formål til fordel for en anden behandling, for hvilken der er bedre sikkerhedsdata i forhold til graviditet. Der er ikke tilstrækkelige data til rådighed for at evaluere virkningerne af cannabisbrug på spædbørn under amning og amning, og i mangel af sådanne data anbefales brugen af cannabis ikke rutinemæssigt.
De medicinske og psykoaktive virkninger af cannabis skyldes forbindelser kaldet cannabinoider, som absorberes i kroppen fra lungerne, når de ryges, og fra fordøjelseskanalen, når de indtages. Tetrahydrocannabinol (THC) er et lille og meget lipofilt molekyle, der hurtigt fordeles i hjernen og fedtet. Det metaboliseres i leveren, og halveringstiden for THC varierer fra 20-36 timer for lejlighedsvise brugere til 4-5 dage for tunge brugere, og der kan kræves op til 30 dage for fuldstændig eliminering. I dyremodeller krydsede THC placentaen, og efter akut eksponering producerede det føtale plasmaniveauer, der var cirka 10 % af de maternelle niveauer. Betydeligt højere koncentrationer blev observeret i fosteret efter gentagne eksponeringer. Nogle fund hos mennesker tyder på, at THC også forekommer i modermælk.
Der mangler information om de specifikke virkninger af cannabis på graviditet og det udviklende foster, dels fordi brugere ofte bruger andre stoffer, herunder tobak, alkohol eller ulovlige stoffer, og dels på grund af de potentielt forvirrende virkninger af andre stoffer. Cannabisrøg indeholder mange af de samme respiratoriske og kræftfremkaldende toksiner som tobaksrøg, ofte i koncentrationer, der er flere gange højere end tobaksrøg. Ugunstige social-økonomiske forhold som fattigdom og underernæring kan bidrage til de effekter, der ellers tilskrives cannabis. For eksempel rapporterede en befolkningsbaseret undersøgelse, at gravide cannabisbrugere var mere tilbøjelige til at være undervægtige og have lavere uddannelsesniveauer, lavere husholdningsindkomst og mindre hyppig brug af folsyretilskud end kvinder, der ikke brugte cannabis. En anden undersøgelse fandt, at kvinder udsat for marihuana var mere tilbøjelige til at opleve intim partner-vold, en anden risikofaktor for ugunstige graviditetsresultater. Undersøgelser, der evaluerer brug af marihuana under graviditet, tager ofte højde for disse forvirrende faktorer ved hjælp af social stratificering af data eller multivariat analyse. Undersøgelser af eksponering for cannabis under graviditet er potentielt belastet af rapporterings- og tilbagekaldelsesbias, fordi de ofte er afhængige af selvrapporterede vaner, herunder brugsfrekvens, tidspunkt for brug og mængden af cannabis, der bruges. Andre misvisende spørgsmål kan opstå på grund af urtens styrke, som generelt stiger med tiden.
Effekten af cannabisbrug på graviditet
Cannabinoider, uanset om de er endogene eller planteafledte, virker på centralnervesystemet via type 1 cannabinoidreceptoren. Dyremodeller har vist, at endocannabinoider spiller en nøglerolle i normal føtal hjerneudvikling, herunder neurotransmittersystemer, samt neuronproliferation, migration, differentiering og overlevelse. Menneskelige fostre har udviklet en type 1 cannabinoidreceptor til centralnervesystemet så tidligt som ved 14 ugers svangerskab, hvor receptorernes tæthed øges med stigende svangerskabsalder, hvilket tyder på en rolle for endocannabinoider i normal menneskelig hjerneudvikling.
Undersøgelser af laboratoriedyr viser, at eksponering for eksogene cannabinoider i livmoderen kan forstyrre normal hjerneudvikling og funktion. Manifestationer af eksponering i livmoderen inkluderer kognitiv svækkelse og øget følsomhed over for misbrug af stoffer. En yderligere bekymring er, at supraphysiologisk eksponering af fosteret for cannabinoider kan inducere hjernefølsomhed over for apoptotiske virkninger af ethanol, hvilket rejser bekymringer om stofmisbrug og antyder, at eksponering for eksogene cannabinoider kan påvirke hjerneudviklingen negativt. Undersøgelser har bemærket, at børn, der blev udsat for cannabis i livmoderen, klarede sig dårligere i tests af visuel problemløsning, visuomotorisk koordination og visuel analyse end børn, der ikke blev udsat for cannabis i livmoderen. Derudover er prænatal eksponering for cannabis forbundet med nedsat opmærksomhed og adfærdsproblemer og er en uafhængig forudsigelse for marihuanabrug i en alder af 14 år. Virkningerne af prænatal eksponering for cannabis på skolepræstationer er mindre kendte. Selvom en undersøgelse ikke fandt nogen signifikant effekt på flere mål for kognition og skolepræstationer hos børn i alderen 5-12 år fra overvejende mellemøkonomiske klassebaggrunde, observerede en anden undersøgelse af børn fra overvejende lavere social-økonomiske byområder dårligere læse- og stavefærdigheder og lavere læreropfattede skolepræstationer.
De tilgængelige beviser tyder ikke på, at cannabis forårsager strukturelle anatomiske defekter hos mennesker. I en stor undersøgelse var kvindelige cannabisbrugere, der havde nyfødte med alvorlige fødselsdefekter, ikke statistisk signifikant mere tilbøjelige til at have denne mulighed. Undersøgelsen adresserede dog ikke tidspunktet for cannabiseksponering under graviditeten. En senere undersøgelse undersøgte tilfælde af cannabisbrug i måneden før graviditeten eller i de første tre måneder af graviditeten, hvor ikke-brugere fungerede som en kontrolgruppe. Der var ingen signifikante forskelle i sandsynligheden for forekomst af de 20 vigtigste anomalier, der blev undersøgt mellem brugere og ikke-brugere.
Men når analysen blev begrænset til cannabisbrug i den første måned af graviditeten, steg chancen for anencephali hos brugernes afkom signifikant til 2,5 (95 % konfidensinterval [CI]). Dette fund kan dog være forvirret af det uafhængige faktum, at kvindelige cannabisbrugere er mindre tilbøjelige til at tage folinsyretilskud end ikke-brugere, samt det førnævnte problem med flere sammenligninger og muligheden for en type I-fejl (forkert afvisning af nulhypotesen).
De nuværende beviser tyder ikke på en sammenhæng mellem marihuanabrug under graviditeten og perinatal dødelighed, selvom risikoen for dødfødsel kan være let øget. En meta-analyse af 31 observations- og case-control-undersøgelser, der evaluerede neonatale resultater hos kvindelige marihuanabrugere versus ikke-brugere, undersøgte perinatal død og dødfødsel som sekundære resultater. Sammenlignet med ikke-brugere havde cannabisbrugere lignende rater af perinatal død (relativ risiko [RR], 1,09; 95 % CI, 0,62-1,91), men noget højere rater af dødfødsel (RR, 1,74; 95 % CI, 1,03-2,93). Sidstnævnte fund bør fortolkes med forsigtighed, fordi disse resultater ikke kunne justeres for tobaksbrug, og i denne undersøgelse havde de signifikante sammenhænge mellem marihuanabrug og andre ugunstige resultater en tendens til at blive statistisk insignifikante, når de justerede estimater blev sammenlagt. Støtte til denne fortolkningsmæssige tilgang gives af en rapport inkluderet i meta-analysen, der fandt, at THC var signifikant forbundet med dødfødsel ved eller efter 20 ugers svangerskab, selvom dette fund forbliver noget forvirret af effekten af cigaretrygning. I denne sammenhæng skal det bemærkes, at THC er signifikant forbundet med dødfødsel under eller efter graviditet, selvom dette fund er forvirret af effekten af cigaretrygning.
Flere undersøgelser har evalueret nyfødt fødselsvægt og en række andre biometriske parametre efter intrauterin eksponering for marihuana. Det primære resultat af denne analyse var fødselsvægt mindre end 2500 g. Cannabisbrug alene var ikke forbundet med en øget risiko for fødselsvægt på mindre end 2500 g. Men når cannabisbrug alene blev vurderet efter brugsfrekvens, var kvinder, der brugte cannabis mindre end en gang om ugen, ikke i øget risiko for at føde en nyfødt, der vejede mindre end 2500 g (8,8 % mod 6,7 %). Kvinder, der brugte cannabis mindst en gang om ugen under graviditeten, var dog signifikant mere tilbøjelige til at føde en nyfødt, der vejede mindre end 2500 g (11,2 % mod 6,7 %). En nylig retrospektiv kohorteundersøgelse, som ikke blev taget i betragtning i meta-analysen, fandt en let øget risiko for fødselsvægt under den 10. percentil blandt cannabisbrugere efter justering for forvekslere blandt ikke-tobaksbrugere (16,3 % mod 9,6 %) og tobaksbrugere (20,2 % mod 14,8 %). Flere undersøgelser rapporterede statistisk signifikant mindre fødselslængde og hovedomkreds samt lavere fødselsvægt hos udsatte afkom. Disse fund var mere udtalte hos kvinder, der brugte mere cannabis, især i første og andet trimester. Den kliniske relevans af disse observationer forbliver dog usikker.
Et andet primært resultat af den ovenfor citerede meta-analyse var for tidlig fødsel før 37 ugers svangerskab. Sammenlignet med kvinder, der brugte cannabis sjældnere, havde de, der brugte det mindst en gang om ugen, en øget risiko for for tidlig fødsel (10,4 % mod 5,7 %). Når man vurderer cannabisbrug sammen med samtidig tobaksbrug, var cannabisbrug alene ikke forbundet med en øget risiko for for tidlig fødsel, men brugen af begge stoffer sammen var forbundet sammenlignet med kvinder, der ikke brugte nogen af stofferne (11,4 % mod 5,7 %). Hvor kvinder brugte cannabis, var risikoen for for tidlig fødsel højere end for kvinder, der ikke brugte nogen af stofferne. På samme måde fandt en retrospektiv kohorteundersøgelse, der blev offentliggjort samtidig med meta-analysen, også, at risikoen for for tidlig fødsel blandt cannabisbrugere kun blev observeret hos kvinder, der også brugte tobak. Samtidig tobaksbrug kan derfor være en vigtig mediator for nogle ugunstige graviditetsresultater blandt cannabisbrugere. Det er værd at bemærke, at der i en anden rapport ikke blev observeret nogen stigning i sandsynligheden for for tidlig fødsel hos cannabisbrugere uanset den rapporterede tobaksbrug.
Selvom dataene om cannabisbrug under graviditeten har begrænsninger - dyr er ofte dårlige substitutter, og undersøgelser på mennesker er ofte stærkt påvirket af flere stofbrug og livsstilsspørgsmål - begynder nogle bekymrende fund at dukke op. På grund af risikoen for nedsat neuroudvikling og eksponeringen af moderen og fosteret for de skadelige virkninger af rygning, bør gravide kvinder eller kvinder, der overvejer graviditet, ophøre med brug af marihuana. Da virkningerne af cannabisbrug kan være så alvorlige som virkningerne af rygning eller alkoholforbrug, bør det undgås under graviditet. Alle kvinder bør spørges om deres brug af tobak, alkohol og andre stoffer, herunder cannabis og ikke-medicinske stoffer, før de bliver gravide og tidligt i graviditeten. Kvinder, der rapporterer at bruge cannabis, bør informeres om farerne ved de mulige negative sundhedsmæssige konsekvenser af brugen under graviditeten. Patienter bør informeres om, at formålet med screening er at gøre det muligt for en kvinde at modtage behandling, ikke at straffe eller retsforfølge hende. Patienterne bør dog også informeres om de mulige konsekvenser af et positivt screeningsresultat, herunder eventuel obligatorisk rapportering. At søge obstetrisk-gynækologisk pleje bør ikke udsætte en kvinde for strafferetlige eller civile sanktioner for cannabisbrug, såsom fængsling, tvangsindlæggelse af et barn til pleje eller tab af bolig. Afhængighed er en kronisk, tilbagevendende biologisk og adfærdsmæssig lidelse med genetiske komponenter, og cannabisbrug kan være afhængighedsskabende for nogle individer.
Effekten af marihuanabrug på amning
Der er behov for flere data for at vurdere virkningen af cannabisbrug på spædbørn under amning og amning. I mangel af sådanne data anbefales brug af cannabis under amning ikke. Ammende kvinder bør være opmærksomme på, at de potentielle risici ved eksponering for cannabismetabolitter er ukendte. Derfor bør de ophøre med brugen.
Medicinsk cannabis
Der er i øjeblikket ingen officielt godkendte indikationer, kontraindikationer, forsigtighedsregler eller anbefalinger til brug af cannabis under graviditet og amning. Tilsvarende er der ingen standardiserede formuleringer, doser eller administrationsveje. Rygning, som er den mest almindelige metode til brug af cannabis, kan ikke anbefales medicinsk under graviditet og amning. Kvinder, der er gravide eller overvejer graviditet, bør også ophøre med brugen af cannabis af medicinske årsager og prøve behandlinger, for hvilke der er bedre beviser for sikkerhed under graviditeten. Der er behov for undersøgelser af høj kvalitet om virkningerne af cannabis og cannabisprodukter på graviditet og amning.
FOTO: Shutterstock
"Alle oplysninger, der gives på denne hjemmeside, samt de oplysninger, der gives via denne hjemmeside, er udelukkende til uddannelsesmæssige formål. Ingen af de heri indeholdte oplysninger er beregnet til at erstatte en medicinsk diagnose, og sådanne oplysninger må ikke betragtes som medicinsk rådgivning eller anbefalet behandling. Denne hjemmeside fremmer, støtter eller anbefaler ikke lovlig eller ulovlig brug af narkotiske stoffer eller psykotrope stoffer eller udførelse af andre ulovlige aktiviteter. Se venligst vores ansvarsfraskrivelse for yderligere information."