Consumo de cannabis durante el embarazo y la lactancia
Cáñamo (Cannabis sativa) es la droga más utilizada durante el embarazo. La prevalencia autoinformada del uso de cannabis durante el embarazo varía entre el 2 y el 5 % en la mayoría de los estudios, pero en realidad es probablemente mucho mayor. Para las mujeres jóvenes, urbanas y social y económicamente desfavorecidas, este porcentaje aumenta al 15-28 %.
Las entrevistas con mujeres durante el parto muestran un nivel de uso mayor que en las visitas prenatales, ya que algunas usuarias no buscan atención prenatal. Es notable que el 34-60 % de las mujeres que usan cannabis continúan usándolo durante el embarazo, muchas de las cuales creen que es relativamente seguro y también más barato que el uso de tabaco durante el embarazo. Un estudio reciente informó que el 18,1 % de las mujeres embarazadas que admitieron haber usado cannabis en el último año cumplían con los criterios de abuso de cannabis, dependencia o ambos.
A medida que más estados legalizan el uso de cannabis con fines medicinales o recreativos, su uso entre las mujeres embarazadas puede volverse aún más común. Dado el temor y la incertidumbre sobre la alteración del desarrollo neurológico del feto y la exposición de la madre y el feto a los efectos nocivos del humo, a menudo se aconseja a las mujeres embarazadas o que están considerando el embarazo que dejen de usar cannabis. Los ginecólogos no deben recetar o sugerir el uso de cannabis con fines medicinales antes de la concepción, durante el embarazo y durante la lactancia. A las mujeres embarazadas o que están considerando el embarazo generalmente se les aconseja que dejen de usar cannabis con fines medicinales a favor de otro tratamiento para el cual existen mejores datos de seguridad con respecto al embarazo. No hay suficientes datos disponibles para evaluar los efectos del uso de cannabis en los bebés durante la lactancia y, en ausencia de dichos datos, no se recomienda el uso de cannabis de forma rutinaria.
Los efectos medicinales y psicoactivos del cannabis son causados por compuestos llamados cannabinoides, que se absorben en el cuerpo a través de los pulmones cuando se fuman y a través del tracto digestivo cuando se ingieren. El tetrahidrocannabinol (THC) es una molécula pequeña y altamente lipofílica que se distribuye rápidamente en el cerebro y el tejido adiposo. Se metaboliza en el hígado y la vida media del THC varía de 20 a 36 horas para los usuarios ocasionales a 4-5 días para los grandes usuarios, y puede tardar hasta 30 días en eliminarse por completo. En modelos animales, el THC atravesaba la placenta y, tras una exposición aguda, producía niveles plasmáticos fetales que representaban aproximadamente el 10 % de los niveles maternos. Se observaron concentraciones significativamente más altas en el feto tras exposiciones repetidas. Algunos hallazgos en humanos sugieren que THC también aparece en la leche materna.
La falta de información específica sobre los efectos del cannabis en el embarazo y el feto en desarrollo se debe en parte al hecho de que las usuarias a menudo usan otras drogas, incluidas el tabaco, el alcohol o las drogas ilegales, y en parte a los posibles efectos confusos de otras sustancias. El humo del cannabis contiene muchas de las mismas toxinas respiratorias y cancerígenas que el humo del tabaco, a menudo en concentraciones varias veces más altas que las del humo del tabaco. Las condiciones socioeconómicas adversas, como la pobreza y la desnutrición, pueden contribuir a los efectos que de otro modo se atribuirían al cannabis. Por ejemplo, un estudio de población informó que las mujeres embarazadas que usaban cannabis tenían más probabilidades de tener bajo peso y tener un nivel educativo más bajo, menores ingresos familiares y un menor uso de suplementos de ácido fólico en comparación con las mujeres que no usaban cannabis. Otro estudio encontró que las mujeres expuestas a la marihuana tenían más probabilidades de experimentar violencia de pareja íntima, otro factor de riesgo para los resultados adversos del embarazo. Los estudios que evalúan el uso de marihuana durante el embarazo a menudo tienen en cuenta estos factores confusos mediante el uso de estratificación social de los datos o análisis multivariado. Los estudios sobre la exposición al cannabis durante el embarazo pueden verse potencialmente sesgados por sesgos de informes y de memoria, ya que a menudo se basan en hábitos autoinformados, incluida la frecuencia de uso, el momento del uso y la cantidad de cannabis utilizada. Otros problemas engañosos pueden surgir de la potencia de la hierba, que generalmente aumenta con el tiempo.
Efecto del uso de cannabis en el embarazo
Los cannabinoides, ya sean endógenos o de origen vegetal, actúan sobre el sistema nervioso central a través de receptores de cannabinoides tipo 1. Los modelos animales han demostrado que los endocannabinoides juegan un papel clave en el desarrollo normal del cerebro fetal, incluidos los sistemas de neurotransmisores y la proliferación, migración, diferenciación y supervivencia de las neuronas. Los fetos humanos ya han desarrollado un receptor de cannabinoides tipo 1 para el sistema nervioso central a las 14 semanas de gestación, con la densidad de los receptores aumentando con la edad gestacional, lo que sugiere un papel de los endocannabinoides en el desarrollo normal del cerebro humano.
Los estudios en animales de laboratorio muestran que la exposición a cannabinoides exógenos en el útero puede interferir con el desarrollo y la función normales del cerebro. Las manifestaciones de la exposición en el útero incluyen deterioro cognitivo y una mayor sensibilidad al abuso de drogas. Otra preocupación es que la exposición supraphysiológica del feto a los cannabinoides podría inducir la sensibilidad del cerebro a los efectos apoptóticos del etanol, lo que genera preocupación por el abuso de sustancias y sugiere que la exposición a cannabinoides exógenos podría dañar el desarrollo cerebral. Los estudios han observado que los niños expuestos al cannabis en el útero obtuvieron peores resultados en pruebas de resolución de problemas visuales, coordinación visomotora y análisis visual en comparación con los niños no expuestos al cannabis en el útero. Además, la exposición prenatal al cannabis se asocia con una disminución de la capacidad de atención y problemas de comportamiento, y es un predictor independiente del uso de marihuana a los 14 años. Los efectos de la exposición prenatal al cannabis en el rendimiento escolar son menos conocidos. Aunque un estudio no encontró un efecto significativo en varias medidas de cognición y rendimiento escolar en niños de 5 a 12 años, provenientes principalmente de entornos socioeconómicos medios, otra investigación con niños provenientes principalmente de áreas urbanas de bajo nivel socioeconómico observó peores resultados en lectura y ortografía y un rendimiento escolar inferior percibido por los maestros.
Las pruebas disponibles no sugieren que el cannabis cause defectos anatómicos estructurales en humanos. En un estudio grande, las mujeres que usaban cannabis y tenían recién nacidos con defectos congénitos graves no eran significativamente más propensas a tener esta posibilidad. Sin embargo, el estudio no abordó el momento de la exposición al cannabis durante el embarazo. Un estudio posterior examinó los casos de uso de cannabis en el mes anterior al embarazo o en los primeros tres meses del embarazo, con las no usuarias como grupo de control. No hubo diferencias significativas en la probabilidad de ocurrencia de las 20 principales anomalías examinadas entre usuarias y no usuarias.
Sin embargo, cuando el análisis se limitó al uso de cannabis en el primer mes del embarazo, la probabilidad de anencefalia entre los descendientes de las usuarias aumentó significativamente a 2,5 (intervalo de confianza del 95 % [IC]). Sin embargo, este hallazgo podría estar confuso por el hecho independiente de que las mujeres que usan cannabis tienen menos probabilidades de tomar suplementos de ácido fólico que las no usuarias, así como por el problema mencionado anteriormente de las comparaciones múltiples y la posibilidad de un error de tipo I (rechazo incorrecto de la hipótesis nula).
Las pruebas actuales no sugieren una asociación entre el uso de marihuana durante el embarazo y la mortalidad perinatal, aunque el riesgo de mortinato puede aumentar ligeramente. Un meta-análisis de 31 estudios observacionales y de casos y controles que evaluaron los resultados neonatales entre las usuarias de marihuana en comparación con las no usuarias examinó la mortalidad perinatal y la mortinatalidad como resultados secundarios. En comparación con las no usuarias, las usuarias de cannabis tenían tasas de mortalidad perinatal similares (riesgo relativo [RR], 1,09; IC del 95 %, 0,62-1,91), pero tasas de mortinatalidad ligeramente más altas (RR, 1,74; IC del 95 %, 1,03-2,93). Estos últimos hallazgos deben interpretarse con precaución, ya que estos resultados no pudieron ajustarse por el uso de tabaco, y en este estudio las asociaciones significativas entre el uso de marihuana y otros resultados adversos tendieron a volverse estadísticamente insignificantes cuando se combinaron las estimaciones ajustadas. El apoyo a este enfoque interpretativo se proporciona en un informe incluido en el meta-análisis que encontró que el THC se asoció significativamente con la mortinatalidad después de las 20 semanas de gestación o más tarde, aunque este hallazgo sigue estando algo confuso por el efecto del consumo de cigarrillos. En este contexto, vale la pena señalar que el THC está significativamente asociado con la mortinatalidad durante o después del embarazo, aunque este hallazgo está confuso por los efectos del consumo de cigarrillos.
Varios estudios han evaluado el peso al nacer de los recién nacidos y una serie de otros parámetros biométricos tras la exposición intrauterina a la marihuana. El resultado principal de este análisis fue el peso al nacer inferior a 2500 g. El uso único de cannabis no se asoció con un mayor riesgo de peso al nacer inferior a 2500 g. Sin embargo, cuando el uso de cannabis se evaluó según la frecuencia de uso, las mujeres que usaron cannabis menos de una vez por semana no tuvieron un mayor riesgo de dar a luz a un recién nacido que pesara menos de 2500 g (8,8 % frente al 6,7 %). Sin embargo, las mujeres que usaron cannabis al menos una vez por semana durante el embarazo tuvieron una probabilidad significativamente mayor de dar a luz a un recién nacido que pesara menos de 2500 g (11,2 % frente al 6,7 %). Un estudio de cohorte retrospectivo reciente, que no se incluyó en el meta-análisis, encontró un riesgo ligeramente mayor de peso al nacer por debajo del percentil 10 entre las usuarias de cannabis después de ajustar por factores de confusión entre las no fumadoras de tabaco (16,3 % frente al 9,6 %) y las fumadoras de tabaco (20,2 % frente al 14,8 %). Varios estudios informaron longitudes de nacimiento y circunferencias de cabeza significativamente más pequeñas, así como un menor peso al nacer en los descendientes expuestos. Estos hallazgos fueron más pronunciados en las mujeres que usaron más cannabis, especialmente en el primer y segundo trimestre. Sin embargo, el significado clínico de estas observaciones sigue siendo incierto.
Otro resultado principal del meta-análisis mencionado anteriormente fue el parto prematuro antes de las 37 semanas de gestación. En comparación con las mujeres que usaron cannabis con menos frecuencia, aquellas que lo usaron al menos una vez por semana tuvieron un mayor riesgo de parto prematuro (10,4 % frente al 5,7 %). Cuando se evaluó el uso de cannabis junto con el uso concomitante de tabaco, el uso único de cannabis no se asoció con un mayor riesgo de parto prematuro, pero el uso concomitante de ambas sustancias se asoció con mujeres que no usaban ninguna de las sustancias (11,4 % frente al 5,7 %). Donde las mujeres usaron cannabis, el riesgo de parto prematuro fue mayor que para las mujeres que no usaron ninguna de las sustancias. Del mismo modo, un estudio de cohorte retrospectivo publicado al mismo tiempo que el meta-análisis encontró que el riesgo de parto prematuro entre las usuarias de cannabis se observó solo en las mujeres que también usaban tabaco. Por lo tanto, el uso concomitante de tabaco puede ser un mediador importante de algunos resultados adversos del embarazo entre las usuarias de cannabis. Vale la pena señalar que en otro informe no se observó una mayor probabilidad de parto prematuro entre las usuarias de cannabis, independientemente del uso de tabaco informado.
Aunque los datos sobre el uso de cannabis durante el embarazo tienen limitaciones - los animales a menudo no son buenos sustitutos y los estudios en humanos a menudo están fuertemente influenciados por el uso de múltiples sustancias y cuestiones de estilo de vida - surgen algunos hallazgos preocupantes. Dado el riesgo de deterioro del desarrollo neurológico y la exposición de la madre y el feto a los efectos nocivos del humo, las mujeres embarazadas o que están considerando el embarazo deben dejar de usar marihuana. Dado que los efectos del uso de cannabis pueden ser tan graves como los del tabaco o el alcohol, debe evitarse durante el embarazo. Todas las mujeres deben ser interrogadas sobre su uso de tabaco, alcohol y otras drogas, incluidas el cannabis y las drogas no medicinales, antes del embarazo y al comienzo del embarazo. Las mujeres que informan el uso de cannabis deben ser informadas sobre los peligros de los posibles efectos negativos para la salud de su uso durante el embarazo. Las pacientes deben ser informadas de que el objetivo de la detección es permitir que una mujer reciba tratamiento y no castigarla o enjuiciarla. Sin embargo, las pacientes también deben ser informadas sobre las posibles consecuencias de un resultado positivo en la detección, incluidas las obligaciones de notificación. Buscar atención obstétrica-ginecológica no debe exponer a una mujer a sanciones penales o civiles por el uso de cannabis, como encarcelamiento, colocación involuntaria de un niño en cuidado de crianza o pérdida de vivienda. La adicción es un trastorno biológico y conductual crónico y recurrente con componentes genéticos, y el uso de cannabis puede ser adictivo para algunos individuos.
Efecto del uso de marihuana en la lactancia
Se necesitan más datos para evaluar el efecto del uso de cannabis en los bebés durante la lactancia. En ausencia de dichos datos, no se recomienda el uso de cannabis durante la lactancia. Las mujeres que amamantan deben ser conscientes de que los posibles riesgos de la exposición a los metabolitos del cannabis son desconocidos. Por lo tanto, deben dejar de usar.
Cannabis medicinal
Actualmente no hay indicaciones, contraindicaciones, precauciones o recomendaciones oficialmente aprobadas para el uso de cannabis durante el embarazo y la lactancia. Del mismo modo, no existen formulaciones, dosis o vías de administración estandarizadas. Fumar, que es el método más común de uso de cannabis, no se puede recomendar médicamente durante el embarazo y la lactancia. Las mujeres embarazadas o que están considerando el embarazo también deben dejar de usar cannabis por razones médicas y probar tratamientos para los cuales existen mejores datos de seguridad durante el embarazo. Se necesitan estudios de alta calidad sobre los efectos del cannabis y los productos de cannabis en el embarazo y la lactancia.
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