Consommation de cannabis pendant la grossesse et l'allaitement
Chanvre (Cannabis sativa) est la drogue la plus couramment utilisée pendant la grossesse. La prévalence autodéclarée de l'usage du cannabis pendant la grossesse est comprise entre 2 et 5 % dans la plupart des études, mais en réalité, elle est probablement beaucoup plus élevée. Pour les jeunes femmes, les citadines et les femmes socialement et économiquement défavorisées, la proportion augmente à 15-28 %.
Les entretiens avec les femmes au moment de l'accouchement montrent un taux d'utilisation plus élevé que lors des visites prénatales, car certaines utilisatrices ne cherchent pas à obtenir des soins prénatals. Il est notable que 34 à 60 % des femmes utilisatrices de cannabis continuent à en consommer pendant la grossesse, dont beaucoup pensent qu'il est relativement sûr et aussi moins cher que l'usage du tabac pendant la grossesse. Une étude récente a rapporté que 18,1 % des femmes enceintes ayant admis avoir consommé du cannabis au cours de l'année écoulée répondaient aux critères de l'abus de cannabis, de la dépendance ou des deux.
À mesure que de plus en plus d'États légalisent l'usage du cannabis à des fins médicinales ou récréatives, son utilisation par les femmes enceintes pourrait devenir encore plus courante. Compte tenu des craintes et des incertitudes entourant l'altération du développement neurologique du fœtus et l'exposition de la mère et du fœtus aux effets néfastes du tabagisme, il est souvent conseillé aux femmes enceintes ou envisageant une grossesse d'arrêter de consommer du cannabis. Les gynécologues ne devraient pas prescrire ou suggérer l'utilisation du cannabis à des fins médicinales avant la conception, pendant la grossesse et pendant l'allaitement. Il est généralement conseillé aux femmes enceintes ou envisageant une grossesse d'arrêter de consommer du cannabis à des fins médicinales au profit d'un autre traitement pour lequel il existe de meilleures données de sécurité en relation avec la grossesse. Il n'y a pas suffisamment de données disponibles pour évaluer les effets de l'usage du cannabis sur les nourrissons pendant l'allaitement et, en l'absence de telles données, l'usage du cannabis n'est pas recommandé de manière systématique.
Les effets médicinaux et psychoactifs du cannabis sont causés par des composés appelés cannabinoïdes, qui sont absorbés dans le corps par les poumons lorsqu'ils sont fumés et par le tractus digestif lorsqu'ils sont ingérés. Le tétrahydrocannabinol (THC) est une petite molécule très lipophile qui se distribue rapidement dans le cerveau et les tissus adipeux. Il est métabolisé dans le foie et la demi-vie du THC varie de 20 à 36 heures pour les utilisateurs occasionnels à 4 à 5 jours pour les gros utilisateurs, et jusqu'à 30 jours peuvent être nécessaires pour une élimination complète. Dans les modèles animaux, le THC traversait le placenta et, après une exposition aiguë, produisait des niveaux plasmatiques fœtaux représentant environ 10 % des niveaux maternels. Des concentrations significativement plus élevées ont été observées dans le fœtus après des expositions répétées. Certains résultats chez l'homme suggèrent que le THC apparaît également dans le lait maternel.
Le manque d'informations sur les effets spécifiques du cannabis sur la grossesse et le développement du fœtus est en partie dû au fait que les utilisatrices consomment souvent d'autres drogues, notamment le tabac, l'alcool ou des drogues illicites, et en partie aux effets potentiellement confondants d'autres substances. La fumée de cannabis contient de nombreuses toxines respiratoires et cancérigènes similaires à celles de la fumée de tabac, souvent à des concentrations plusieurs fois supérieures à celles de la fumée de tabac. Des conditions socio-économiques défavorables, telles que la pauvreté et la malnutrition, peuvent contribuer aux effets autrement attribués au cannabis. Par exemple, une étude basée sur la population a rapporté que les utilisatrices de cannabis enceintes étaient plus susceptibles d'être en sous-poids et d'avoir un niveau d'éducation inférieur, un revenu familial plus faible et une utilisation moins fréquente de suppléments d'acide folique que les femmes qui n'utilisaient pas de cannabis. Une autre étude a trouvé que les femmes exposées à la marijuana étaient plus susceptibles de subir des violences de la part de leur partenaire intime, un autre facteur de risque pour les issues de grossesse défavorables. Les études évaluant l'utilisation de la marijuana pendant la grossesse tiennent souvent compte de ces facteurs confondants en utilisant la stratification sociale des données ou l'analyse multivariée. Les études sur l'exposition au cannabis pendant la grossesse sont potentiellement biaisées par les biais de rapport et de rappel, car elles reposent souvent sur des habitudes autodéclarées, y compris la fréquence d'utilisation, le moment de l'utilisation et la quantité de cannabis utilisée. D'autres problèmes trompeurs peuvent survenir en raison de la puissance de l'herbe, qui augmente généralement avec le temps.
Effet de l'utilisation du cannabis sur la grossesse
Les cannabinoïdes, qu'ils soient endogènes ou dérivés des plantes, agissent sur le système nerveux central via le récepteur cannabinoïde de type 1. Les modèles animaux ont montré que les endocannabinoïdes jouent un rôle clé dans le développement normal du cerveau fœtal, y compris les systèmes de neurotransmetteurs et la prolifération, la migration, la différenciation et la survie neuronales. Les fœtus humains ont développé un récepteur cannabinoïde de type 1 pour le système nerveux central dès 14 semaines de gestation, avec une densité de récepteurs augmentant avec l'âge gestationnel, suggérant un rôle des endocannabinoïdes dans le développement normal du cerveau humain.
Les études sur les animaux de laboratoire montrent que l'exposition aux cannabinoïdes exogènes in utero peut perturber le développement et le fonctionnement normal du cerveau. Les manifestations de l'exposition in utero incluent une altération de la cognition et une sensibilité accrue aux drogues de dépendance. Une autre préoccupation est que l'exposition supraphysiologique du fœtus aux cannabinoïdes pourrait induire une sensibilité du cerveau aux effets apoptotiques de l'éthanol, soulevant des inquiétudes quant à l'abus de substances et suggérant que l'exposition aux cannabinoïdes exogènes pourrait nuire au développement du cerveau. Les études ont noté que les enfants exposés au cannabis in utero obtenaient de moins bons résultats aux tests de résolution de problèmes visuels, de coordination visuo-motrice et d'analyse visuelle que les enfants non exposés au cannabis in utero. De plus, l'exposition prénatale au cannabis est associée à une diminution de la durée d'attention et à des problèmes de comportement, et est un prédicteur indépendant de l'usage de la marijuana à l'âge de 14 ans. Les effets de l'exposition prénatale au cannabis sur les performances scolaires sont moins bien connus. Bien qu'une étude n'ait trouvé aucun effet significatif sur plusieurs mesures de la cognition et des performances scolaires chez les enfants âgés de 5 à 12 ans issus principalement de milieux socio-économiques moyens, une autre enquête sur des enfants issus principalement de quartiers urbains à faible statut socio-économique a observé des résultats plus faibles en lecture et en orthographe et des performances scolaires perçues par les enseignants plus faibles.
Les preuves disponibles ne suggèrent pas que le cannabis cause des défauts anatomiques structurels chez les humains. Dans une grande étude, les femmes utilisatrices de cannabis ayant des nouveau-nés atteints de graves malformations congénitales n'étaient pas statistiquement significativement plus susceptibles d'avoir cette possibilité. Cependant, l'étude n'a pas abordé le moment de l'exposition au cannabis pendant la grossesse. Une étude ultérieure a examiné les cas d'usage de cannabis au cours du mois précédant la grossesse ou au cours des trois premiers mois de la grossesse, les non-utilisatrices servant de groupe de contrôle. Il n'y avait pas de différences significatives dans la probabilité d'occurrence des 20 principales anomalies examinées entre les utilisatrices et les non-utilisatrices.
Cependant, lorsque l'analyse était limitée à l'usage de cannabis au cours du premier mois de grossesse, la probabilité d'anencéphalie chez les enfants des utilisatrices augmentait significativement à 2,5 (intervalle de confiance [IC] à 95 %). Cependant, cette constatation peut être confondue par le fait indépendant que les femmes utilisatrices de cannabis sont moins susceptibles de prendre des suppléments d'acide folique que les non-utilisatrices, ainsi que par le problème susmentionné des multiples comparaisons et de la possibilité d'une erreur de type I (rejet incorrect de l'hypothèse nulle).
Les preuves actuelles ne suggèrent pas d'association entre l'usage de la marijuana pendant la grossesse et la mortalité périnatale, bien que le risque de mortinatalité puisse être légèrement augmenté. Une méta-analyse de 31 études observationnelles et cas-témoins évaluant les résultats néonatals chez les utilisatrices de marijuana par rapport aux non-utilisatrices a examiné la mort périnatale et la mortinatalité comme résultats secondaires. Par rapport aux non-utilisatrices, les utilisatrices de cannabis avaient des taux de mortalité périnatale similaires (risque relatif [RR], 1,09 ; IC à 95 %, 0,62-1,91), mais des taux de mortinatalité quelque peu plus élevés (RR, 1,74 ; IC à 95 %, 1,03-2,93). Ces dernières constatations doivent être interprétées avec prudence, car ces résultats ne pouvaient pas être ajustés pour l'usage du tabac, et dans cette étude, les associations significatives entre l'usage de la marijuana et d'autres résultats défavorables avaient tendance à devenir statistiquement insignifiantes lorsque les estimations ajustées étaient regroupées. Le soutien à cette approche interprétative est fourni par un rapport inclus dans la méta-analyse qui a trouvé que le THC était significativement associé à la mortinatalité à 20 semaines de gestation ou plus tard, bien que cette constatation reste quelque peu confondue par l'effet de la consommation de cigarettes. Dans ce contexte, il convient de noter que le THC est significativement associé à la mortinatalité pendant ou après la grossesse, bien que cette constatation soit confondue par les effets de la consommation de cigarettes.
Plusieurs études ont évalué le poids de naissance des nouveau-nés et un certain nombre d'autres paramètres biométriques après une exposition in utero à la marijuana. Le principal résultat de cette analyse était un poids de naissance inférieur à 2 500 g. L'usage de cannabis seul n'était pas associé à un risque accru de poids de naissance inférieur à 2 500 g. Cependant, lorsque l'usage de cannabis seul était évalué en fonction de la fréquence d'utilisation, les femmes qui utilisaient du cannabis moins d'une fois par semaine n'étaient pas exposées à un risque accru de donner naissance à un nouveau-né pesant moins de 2 500 g (8,8 % contre 6,7 %). Cependant, les femmes qui utilisaient du cannabis au moins une fois par semaine pendant la grossesse étaient significativement plus susceptibles de donner naissance à un nouveau-né pesant moins de 2 500 g (11,2 % contre 6,7 %). Une étude de cohorte rétrospective récente, qui n'a pas été prise en compte dans la méta-analyse, a trouvé un risque légèrement accru de poids de naissance inférieur au 10e centile chez les utilisatrices de cannabis après ajustement pour les facteurs de confusion parmi les non-utilisatrices de tabac (16,3 % contre 9,6 %) et les utilisatrices de tabac (20,2 % contre 14,8 %). Plusieurs études ont rapporté des longueurs de naissance et des circonférences de tête statistiquement significativement plus petites ainsi qu'un poids de naissance inférieur chez les enfants exposés. Ces résultats étaient plus prononcés chez les femmes qui utilisaient plus de cannabis, en particulier au cours des premier et deuxième trimestres. Cependant, la pertinence clinique de ces observations reste incertaine.
Un autre résultat principal de la méta-analyse citée ci-dessus était la naissance prématurée avant 37 semaines de gestation. Par rapport aux femmes utilisant moins fréquemment du cannabis, celles qui en utilisaient au moins une fois par semaine avaient un risque accru de naissance prématurée (10,4 % contre 5,7 %). Lorsque l'usage de cannabis était évalué en parallèle avec l'usage concomitant de tabac, l'usage de cannabis seul n'était pas associé à un risque accru de naissance prématurée, mais l'usage des deux substances ensemble était associé par rapport aux femmes n'utilisant aucune des deux substances (11,4 % contre 5,7 %). Là où les femmes utilisaient du cannabis, le risque de naissance prématurée était plus élevé que pour les femmes qui n'utilisaient aucune des deux substances. De même, une étude de cohorte rétrospective publiée en même temps que la méta-analyse a également trouvé que le risque de naissance prématurée chez les utilisatrices de cannabis n'était observé que chez les femmes utilisant également du tabac. L'usage concomitant de tabac peut donc être un médiateur important de certains résultats défavorables de la grossesse chez les utilisatrices de cannabis. Il est à noter que dans un autre rapport, aucune augmentation de la probabilité de naissance prématurée n'a été observée chez les utilisatrices de cannabis, quelle que soit la consommation de tabac déclarée.
Bien que les données sur l'usage du cannabis pendant la grossesse aient des limitations - les animaux sont souvent de mauvais substituts et les études humaines sont souvent fortement influencées par l'usage de plusieurs substances et les questions de style de vie -, certaines constatations inquiétantes émergent. Compte tenu du risque de développement neurologique altéré et de l'exposition de la mère et du fœtus aux effets néfastes du tabagisme, les femmes enceintes ou envisageant une grossesse devraient arrêter d'utiliser de la marijuana. Comme les effets de l'usage de cannabis peuvent être aussi graves que ceux de la consommation de tabac ou d'alcool, il devrait être évité pendant la grossesse. Toutes les femmes devraient être interrogées sur leur usage du tabac, de l'alcool et d'autres drogues, y compris le cannabis et les drogues non médicales, avant de devenir enceintes et au début de la grossesse. Les femmes déclarant utiliser du cannabis devraient être informées des dangers des conséquences sanitaires potentielles de son usage pendant la grossesse. Les patientes devraient être informées que le but du dépistage est de permettre à une femme de recevoir un traitement, et non de la punir ou de la poursuivre en justice. Cependant, les patientes devraient également être informées des conséquences possibles d'un résultat positif au dépistage, y compris toute obligation de signalement. Chercher des soins obstétriques-gynécologiques ne devrait pas exposer une femme à des sanctions pénales ou civiles pour usage de cannabis, telles que l'incarcération, le placement involontaire d'un enfant en famille d'accueil ou la perte de logement. La dépendance est un trouble biologique et comportemental chronique et récidivant avec des composants génétiques, et l'usage de cannabis peut être addictif pour certains individus.
Effet de l'usage de la marijuana sur l'allaitement
Des données supplémentaires sont nécessaires pour évaluer l'effet de l'usage de cannabis sur les nourrissons pendant la lactation et l'allaitement. En l'absence de telles données, l'usage de cannabis pendant l'allaitement n'est pas recommandé. Les femmes allaitantes devraient être conscientes que les risques potentiels d'exposition aux métabolites du cannabis sont inconnus. Par conséquent, elles devraient arrêter d'utiliser.
Cannabis médical
Actuellement, il n'existe aucune indication, contre-indication, précaution ou recommandation officiellement approuvée pour l'usage du cannabis pendant la grossesse et l'allaitement. De même, il n'existe pas de formulations, de dosages ou de voies d'administration standardisés. Le tabagisme, qui est le mode d'utilisation le plus courant du cannabis, ne peut pas être recommandé médicalement pendant la grossesse et l'allaitement. Les femmes enceintes ou envisageant une grossesse devraient également arrêter d'utiliser du cannabis pour des raisons médicales et essayer des traitements pour lesquels il existe de meilleures preuves de sécurité pendant la grossesse. Des études de haute qualité sur les effets du cannabis et des produits à base de cannabis sur la grossesse et l'allaitement doivent être menées.
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