Consumo de cannabis durante a gravidez e a amamentação
Cânhamo (Cannabis sativa) é a droga mais comumente usada durante a gravidez. A prevalência auto-relatada do uso de cannabis durante a gravidez varia entre 2 e 5% na maioria dos estudos, mas na realidade é provavelmente muito maior. Para jovens, mulheres urbanas e mulheres social e economicamente desfavorecidas, a proporção aumenta para 15-28%.
Entrevistas com mulheres no momento do parto mostram uma taxa de uso mais alta do que nas visitas pré-natais, pois algumas usuárias não buscam cuidados pré-natais. É notável que 34-60% das mulheres que usam cannabis continuem a usá-la durante a gravidez, muitas das quais acreditam que é relativamente segura e também mais barata do que o uso de tabaco durante a gravidez. Um estudo recente relatou que 18,1% das mulheres grávidas que admitiram ter usado cannabis no ano anterior atendiam aos critérios para abuso de cannabis, dependência ou ambos.
À medida que mais estados legalizam o uso de cannabis para fins medicinais ou recreativos, seu uso por mulheres grávidas pode se tornar ainda mais comum. Devido a temores e incertezas sobre a alteração do desenvolvimento neurológico do feto e a exposição da mãe e do feto aos efeitos nocivos do fumo, muitas vezes é aconselhado às mulheres grávidas ou que consideram a gravidez que parem de usar cannabis. Ginecologistas não devem prescrever ou sugerir o uso de cannabis para fins medicinais antes da concepção, durante a gravidez e durante a amamentação. Às mulheres grávidas ou que consideram a gravidez geralmente é aconselhado parar de usar cannabis para fins medicinais em favor de outro tratamento para o qual existam melhores dados de segurança em relação à gravidez. Não há dados suficientes disponíveis para avaliar os efeitos do uso de cannabis em bebês durante a amamentação e, na ausência de tais dados, o uso de cannabis não é recomendado de rotina.
Os efeitos medicinais e psicoativos da cannabis são causados por compostos chamados canabinoides, que são absorvidos pelo corpo pelos pulmões quando fumados e pelo trato digestivo quando ingeridos. O tetraidrocanabinol (THC) é uma pequena molécula altamente lipofílica que se distribui rapidamente no cérebro e no tecido adiposo. É metabolizado no fígado e a meia-vida do THC varia de 20 a 36 horas para usuários ocasionais a 4-5 dias para grandes usuários, e pode ser necessário até 30 dias para uma eliminação completa. Em modelos animais, o THC atravessava a placenta e, após exposição aguda, produzia níveis plasmáticos fetais que representavam cerca de 10% dos níveis maternos. Concentrações significativamente mais altas foram observadas no feto após exposições repetidas. Alguns achados em humanos sugerem que THC também aparece no leite materno.
A falta de informações sobre os efeitos específicos da cannabis na gravidez e no desenvolvimento fetal deve-se em parte ao fato de que as usuárias muitas vezes usam outras drogas, incluindo tabaco, álcool ou drogas ilícitas, e em parte aos possíveis efeitos confundidores de outras substâncias. A fumaça da cannabis contém muitas das mesmas toxinas respiratórias e cancerígenas que a fumaça do tabaco, muitas vezes em concentrações várias vezes maiores do que a fumaça do tabaco. Condições socioeconômicas desfavoráveis, como pobreza e desnutrição, podem contribuir para os efeitos que de outra forma seriam atribuídos à cannabis. Por exemplo, um estudo baseado na população relatou que as usuárias de cannabis grávidas tinham maior probabilidade de estar abaixo do peso e ter menor nível educacional, menor renda familiar e menor uso de suplementos de ácido fólico do que as mulheres que não usavam cannabis. Outro estudo descobriu que as mulheres expostas à maconha tinham maior probabilidade de sofrer violência por parceiro íntimo, outro fator de risco para resultados adversos na gravidez. Estudos que avaliam o uso de maconha durante a gravidez muitas vezes levam em consideração esses fatores confundidores, usando estratificação social dos dados ou análise multivariada. Estudos sobre exposição à cannabis durante a gravidez podem ser potencialmente enviesados por vieses de relato e de memória, pois muitas vezes se baseiam em hábitos auto-relatados, incluindo frequência de uso, momento de uso e quantidade de cannabis usada. Outras questões enganosas podem surgir da potência da erva, que geralmente aumenta ao longo do tempo.
Efeito do uso de cannabis na gravidez
Os canabinoides, sejam eles endógenos ou derivados de plantas, agem no sistema nervoso central através de receptores canabinoides do tipo 1. Modelos animais mostraram que os endocanabinoides desempenham um papel fundamental no desenvolvimento normal do cérebro fetal, incluindo sistemas de neurotransmissores e proliferação, migração, diferenciação e sobrevivência neuronal. Fetos humanos desenvolveram um receptor canabinoide tipo 1 para o sistema nervoso central já com 14 semanas de gestação, com a densidade dos receptores aumentando com a idade gestacional, sugerindo um papel dos endocanabinoides no desenvolvimento normal do cérebro humano.
Estudos em animais de laboratório mostram que a exposição a canabinoides exógenos in utero pode interferir no desenvolvimento e funcionamento normal do cérebro. As manifestações da exposição in utero incluem comprometimento cognitivo e sensibilidade aumentada ao abuso de drogas. Outra preocupação é que a exposição supraphysiológica do feto aos canabinoides poderia induzir a sensibilidade do cérebro aos efeitos apoptóticos do etanol, levantando preocupações sobre abuso de substâncias e sugerindo que a exposição a canabinoides exógenos poderia prejudicar o desenvolvimento cerebral. Estudos observaram que crianças expostas ao cannabis in utero apresentaram pior desempenho em testes de resolução de problemas visuais, coordenação visuo-motora e análise visual do que crianças não expostas ao cannabis in utero. Além disso, a exposição pré-natal ao cannabis está associada à diminuição da duração da atenção e a problemas comportamentais, e é um preditor independente do uso de maconha aos 14 anos. Os efeitos da exposição pré-natal ao cannabis no desempenho escolar são menos conhecidos. Embora um estudo não tenha encontrado efeitos significativos em várias medidas de cognição e desempenho escolar em crianças de 5 a 12 anos, provenientes principalmente de origens socioeconômicas médias, outra investigação com crianças provenientes principalmente de bairros urbanos de baixo nível socioeconômico observou piores resultados em leitura e ortografia e desempenho escolar percebido pelos professores mais baixos.
As evidências disponíveis não sugerem que o cannabis cause defeitos anatômicos estruturais em humanos. Em um grande estudo, as mulheres usuárias de cannabis com recém-nascidos com defeitos congênitos graves não eram estatisticamente mais propensas a ter essa possibilidade. No entanto, o estudo não abordou o momento da exposição ao cannabis durante a gravidez. Um estudo posterior examinou os casos de uso de cannabis no mês anterior à gravidez ou nos primeiros três meses de gravidez, com as não usuárias servindo como grupo de controle. Não houve diferenças significativas na probabilidade de ocorrência das 20 principais anomalias examinadas entre usuárias e não usuárias.
No entanto, quando a análise foi limitada ao uso de cannabis no primeiro mês de gravidez, a probabilidade de anencefalia entre os descendentes das usuárias aumentou significativamente para 2,5 (intervalo de confiança de 95% [IC]). No entanto, essa descoberta pode ser confundida pelo fato independente de que as mulheres usuárias de cannabis são menos propensas a tomar suplementos de ácido fólico do que as não usuárias, bem como pelo problema mencionado anteriormente das comparações múltiplas e da possibilidade de um erro de tipo I (rejeição incorreta da hipótese nula).
As evidências atuais não sugerem uma associação entre o uso de maconha durante a gravidez e a mortalidade perinatal, embora o risco de natimortalidade possa ser ligeiramente aumentado. Uma meta-análise de 31 estudos observacionais e de caso-controle que avaliaram os desfechos neonatais entre usuárias de maconha em comparação com não usuárias examinou a mortalidade perinatal e a natimortalidade como desfechos secundários. Em comparação com não usuárias, as usuárias de cannabis apresentaram taxas de mortalidade perinatal semelhantes (risco relativo [RR], 1,09; IC de 95%, 0,62-1,91), mas taxas de natimortalidade ligeiramente mais altas (RR, 1,74; IC de 95%, 1,03-2,93). Esses achados finais devem ser interpretados com cautela, pois esses resultados não puderam ser ajustados para o uso de tabaco, e neste estudo as associações significativas entre o uso de maconha e outros desfechos adversos tendiam a se tornar estatisticamente insignificantes quando as estimativas ajustadas eram agrupadas. O suporte para essa abordagem interpretativa é fornecido por um relatório incluído na meta-análise que descobriu que THC foi significativamente associado à natimortalidade em 20 semanas de gestação ou mais tarde, embora essa descoberta permaneça um tanto confusa pelo efeito do uso de cigarros. Nesse contexto, é importante notar que o THC está significativamente associado à natimortalidade durante ou após a gravidez, embora essa descoberta seja confusa pelos efeitos do uso de cigarros.
Vários estudos avaliaram o peso ao nascer de recém-nascidos e uma série de outros parâmetros biométricos após exposição intrauterina à maconha. O principal resultado dessa análise foi o peso ao nascer inferior a 2500 g. O uso isolado de cannabis não foi associado a um risco aumentado de peso ao nascer inferior a 2500 g. No entanto, quando o uso de cannabis foi avaliado de acordo com a frequência de uso, as mulheres que usaram cannabis menos de uma vez por semana não apresentaram risco aumentado de dar à luz um recém-nascido com peso inferior a 2500 g (8,8% vs. 6,7%). No entanto, as mulheres que usaram cannabis pelo menos uma vez por semana durante a gravidez tiveram uma probabilidade significativamente maior de dar à luz um recém-nascido com peso inferior a 2500 g (11,2% vs. 6,7%). Um estudo de coorte retrospectivo recente, que não foi considerado na meta-análise, encontrou um risco ligeiramente aumentado de peso ao nascer inferior ao 10º percentil entre usuárias de cannabis após ajuste para fatores de confusão entre não usuárias de tabaco (16,3% vs. 9,6%) e usuárias de tabaco (20,2% vs. 14,8%). Vários estudos relataram comprimentos de nascimento e circunferências da cabeça estatisticamente significativamente menores, bem como peso ao nascer menor em descendentes expostos. Esses achados foram mais pronunciados em mulheres que usaram mais cannabis, especialmente durante o primeiro e segundo trimestres. No entanto, a relevância clínica dessas observações permanece incerta.
Outro resultado principal da meta-análise mencionada acima foi o parto prematuro antes de 37 semanas de gestação. Em comparação com as mulheres que usaram cannabis menos frequentemente, aquelas que usaram pelo menos uma vez por semana apresentaram risco aumentado de parto prematuro (10,4% vs. 5,7%). Quando o uso de cannabis foi avaliado junto com o uso concomitante de tabaco, o uso isolado de cannabis não foi associado a um risco aumentado de parto prematuro, mas o uso combinado de ambas as substâncias foi associado em comparação com mulheres que não usaram nenhuma das substâncias (11,4% vs. 5,7%). Onde as mulheres usaram cannabis, o risco de parto prematuro foi maior do que para as mulheres que não usaram nenhuma das substâncias. Da mesma forma, um estudo de coorte retrospectivo publicado ao mesmo tempo que a meta-análise também encontrou que o risco de parto prematuro entre usuárias de cannabis foi observado apenas em mulheres que também usavam tabaco. O uso concomitante de tabaco pode, portanto, ser um mediador importante de alguns resultados adversos da gravidez entre usuárias de cannabis. Vale ressaltar que, em outro relatório, não foi observada uma maior probabilidade de parto prematuro entre usuárias de cannabis, independentemente do uso de tabaco relatado.
Embora os dados sobre o uso de cannabis durante a gravidez tenham limitações - os animais são frequentemente substitutos ruins e os estudos em humanos são frequentemente fortemente influenciados pelo uso de múltiplas substâncias e questões de estilo de vida -, algumas descobertas preocupantes estão surgindo. Dado o risco de desenvolvimento neurológico prejudicado e a exposição da mãe e do feto aos efeitos nocivos do fumo, as mulheres grávidas ou que consideram a gravidez devem parar de usar maconha. Como os efeitos do uso de cannabis podem ser tão graves quanto os do uso de tabaco ou álcool, deve-se evitar durante a gravidez. Todas as mulheres devem ser questionadas sobre seu uso de tabaco, álcool e outras drogas, incluindo cannabis e drogas não medicinais, antes de engravidar e no início da gravidez. As mulheres que relatam o uso de cannabis devem ser informadas sobre os perigos dos possíveis efeitos adversos à saúde de seu uso durante a gravidez. As pacientes devem ser informadas de que o objetivo da triagem é permitir que uma mulher receba tratamento, e não puni-la ou processá-la. No entanto, as pacientes também devem ser informadas das possíveis consequências de um resultado positivo no exame de triagem, incluindo qualquer obrigação de notificação. Buscar cuidados obstétricos-ginecológicos não deve expor uma mulher a sanções penais ou civis pelo uso de cannabis, como encarceramento, colocação involuntária de uma criança em um lar adotivo ou perda de moradia. A dependência é um transtorno biológico e comportamental crônico e recorrente com componentes genéticos, e o uso de cannabis pode ser viciante para alguns indivíduos.
Efeito do uso de maconha na amamentação
São necessários mais dados para avaliar o efeito do uso de cannabis em bebês durante a amamentação e a lactação. Na ausência de tais dados, o uso de cannabis durante a amamentação não é recomendado. As mulheres que amamentam devem estar cientes de que os riscos potenciais da exposição aos metabólitos do cannabis são desconhecidos. Portanto, devem parar de usar.
Cannabis medicinal
Atualmente, não existem indicações, contraindicações, precauções ou recomendações oficialmente aprovadas para o uso de cannabis durante a gravidez e a amamentação. Da mesma forma, não existem formulações, dosagens ou vias de administração padronizadas. O fumo, que é o método mais comum de uso de cannabis, não pode ser recomendado medicamente durante a gravidez e a amamentação. As mulheres grávidas ou que consideram a gravidez também devem parar de usar cannabis para fins medicinais e tentar tratamentos para os quais existam melhores evidências de segurança durante a gravidez. Estudos de alta qualidade sobre os efeitos do cannabis e dos produtos à base de cannabis na gravidez e na amamentação são necessários.
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